国民健康保険様式集
立科町国民健康保険様式集
1.国民健康保険法第116条届書
修学のために町外に転出する人が、引き続き立科町の保険証を利用するために申請する書類です。
学生の国民健康保険証については下記リンクをご覧ください。
添付ファイル
2.人間ドック等補助金交付申請書（国保加入者のみ）
人間ドック等補助金の交付申請するための書類です。
人間ドック等補助金については下記リンクをご覧ください。
添付ファイル
人間ドック補助金交付申請書および実施報告書 (Excelファイル: 46.5KB)
3.社会保険等資格喪失証明
国民健康保険へ加入するとき、社会保険を喪失したことを会社が証明する書類です。
国民健康保険の加入手続きについては下記リンクをご覧ください。
添付ファイル
社会保険等資格喪失証明 (PDFファイル: 103.1KB)
社会保険等資格喪失証明 (Wordファイル: 38.0KB)
4.社会保険等資格認定証明
国民健康保険を脱退するとき、社会保険へ加入したことを会社が証明する書類です。
（注意）新たに交付された保険証を提示すればこの証明書は不要です。
国民健康保険の脱退手続きについては下記リンクをご覧ください。
添付ファイル
社会保険等資格認定証明 (PDFファイル: 101.1KB)
社会保険等資格認定証明 (Wordファイル: 38.5KB)
5.国民健康保険療養費支給申請書
保険給付対象となる一般医療や補装具作成等で、全額自己負担したときに支給申請をするための書類です。
添付ファイル
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 114.3KB)
6.限度額適用・標準負担額減額認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をするための書類です。
入院や外来で医療費が多くかかるときに、窓口で保険証と一緒に提示することで、支払い額が自己負担限度額までとなります。
（注意）国保税に滞納があると交付できません。
マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の申請は不要となります。
マイナ保険証をぜひご利用ください。
マイナ保険証については下記リンクをご覧ください。
添付ファイル
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (Wordファイル: 24.0KB)
7.第三者行為関係
交通事故など第三者行為で、けがをしたときに届出する書類です。
（長野県国民健康保険団体連合会サイトへ移動します）
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更新日：2024年03月08日