様式第７号（第12条関係）

　　年　　月　　日

立科町長　　　　　　様

　　

請求者　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞

立科町Ｕ・Ｉ・Ｊターン促進事業新築住宅補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け
　立科町達　　　第　　号で額の確定を受けた標記補助金を下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円

2　振込先

金融機関名
(※ゆうちょ
銀行を除く)	　　　　　　	1銀行　2信組
3信金　4農協
5その他(　　　　)		本・支店
本・支所
出張所	
金融機関
コ ー ド					支　店
コード				口座
番号								
口座種目	1普通　　　2当座	フリガナ
口座名義人