様式第５号（第12条関係）
繰　上　償　還　申　出　書

　　下記のとおり、災害援護資金の繰上償還を行います。
　　　　　年　　月　　日
　　　　立科町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借受人住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　
記
　貸付決定番号　　　　　第　　　　号
　借受人氏名
　貸付けを受けた日　　　　年　　月　　日
　貸付けを受けた金額　　　　　　　　　円
　償還期限　　　　　　　　年　　月　　日
　償還金額　　　　　　　　　　　　　　円
　償還未済額　　　　　　　　　　　　　円
　繰上償還をする日　　　　年　　月　　日
　繰上償還をする金額　　　　　　　　　円