様式第１号（第４条関係）
立町第　　　　　　号
年　　月　　日
介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）予告通知書
　　　　　　　　　　様
立科町長　　　　　　　　
被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第１項・第２項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置（支払方法変更）をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の償還払い（支払方法変更）」とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分（費用の９割）を保険者に対して請求する制度です。
　　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、立科町役場町民課に相談してください。
　【保険料滞納の状況】
　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期　別	保険料額	うち滞納額	期　別	保険料額	うち滞納額	期　別	保険料額	うち滞納額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。
　　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記のとおり別紙弁明書を提出してください。なお、弁明書の作成に当たっては、別紙参考例を参照してください。
弁明書提出先
	立科町役場　町民課　　住所　長野県北佐久郡立科町大字芦田2532
電話番号　０２６７－５６－２３１１	
弁明書提出期限	年　　　月　　　日	
　　　問い合わせ先
　　　立科町役場町民課高齢者支援係
　　　（住所）長野県北佐久郡立科町大字芦田2532　　　（電話番号）０２６７（５６）２３１１

年　　月　　日

介護保険給付の支払方法変更（支払一時差止等）に係る弁明書

　　　立科町長　　　　　様

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者との続柄　　　　　　　　　　　　

被保険者氏名		被保険者番号											

　　　　　　年　　月　　日付け立町第　　　号で立科町介護保険給付の支払方法変更（支払一時差止等）予告通知書について、下記の「滞納についての特別の事情等」に該当すると思われますので、介護保険給付の支払方法変更（支払一時差止等）の措置を適用しないよう具体的な事情を添えて弁明いたします。

該当する（滞納についての特別の事由等）項目		
具体的な事情	

	

	

	

	

（参考）
　【滞納についての特別の事情等】
　(1)	保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、
震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、受託、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　(2)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
　(3)	保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、
事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　(4)　保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　(5)　保険料を滞納している被保険者が生活保護の被保護者であること。（当該者が支払方法変更の記載の原因となるべき滞納に係る保険料の納期限において生活保護法の規定による生活扶助を受けていなかった場合に限る。）
　(6)	保険料を滞納している要介護被保険者が、介護保険法第66条第１項に規定する原子爆弾被爆者
に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給又は介護保険法施行規則第98条に規定する医療に関する給付（下記参照）を受けることになったこと。

　【介護保険法施行規則第98条に規定する医療に関する給付】

　①予防接種法第12条第１項第１号及び第２項第１号の医療費の支給

　②身体障害者福祉法第19条の更生医療の給付又は更生医療に要する費用の支給

　③精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

　④結核予防法第34条第１項又は第35条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

　⑤医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第１項第１号の医療費の支給

　⑥沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第３条又は第４条の医療費の支給

　⑦健康保険法施行令第41条第６項、防衛庁の職員の給与等に関する法律施行令第17条の６第４項、船員保険法施行令第９条第６項、国民健康保険法施行令第29条の２第６項、国家公務員共済組合法施行令第11条の３の４第６項（私立学校教職員共済法施行令第５条において準用する場合を含む。）又は地方公務員等共済組合法施行令第23条の３の３第６項の規定による高額療養費の支給

　⑧老人保健法施行令第14条第５項の規定に基づき厚生労働大臣が定める疾病に係る老人保健法第17条第１項各号に掲げる給付であって、同令第14条第５項の規定に基づき市町村長の認定を受けている者に係るもの

⑨①から⑧までに掲げる給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める給付