様式第５号（第９条関係）

介護保険給付の支払方法変更終了申請書

立科町長　　　　　様

次のとおり、支払方法変更の終了を申請します。
	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者番号												
被保険者氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
生年月日	年　　月　　日	性　別	男　・　女	
住所	〒

電話番号	
申請理由	□　保険料を納付した
□　特別な事情が発生した（発生日：　　　年　　月　　日）
□　公費負担医療を受給することになった
□　生活保護を受給することになった	
特別な事情の詳細	

	

【特別な事情の詳細欄が足りない場合は、別紙（様式自由）を添付してください】
（注）公的負担医療等の給付（原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成６年法律第117号）による一般疾病医療費の支給その他介護保険法施行規則第98条に定める医療給付）を受けることにより申請される場合は、当該受給に係る証明書を添付すること。