様式第９号（第11条関係）
立町第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　保険者　様
立科町長　　　　　　　　　　
介護保険要介護認定等申請受理通知書
　　下記の者に係る要介護（更新）認定・要支援（更新）認定の申請を受理したので、通知します。
　　なお、下記の者について、介護保険法第68条第１項に規定する滞納保険料（納期限から１年６か月以上納付していない場合に限る。）等がある場合には、提出期日までに一時差止等措置依頼書を下記あて提出してください。
提出先	立科町役場　町民課
（住所）長野県北佐久郡立科町大字芦田2532
電話番号　0267（56）2311	
提出期日	年　　月　　日	
　要介護（更新）認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	フリガナ	
			
	性別	男　・　女	
	生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒	
	介護被保険者番号											
	申請の種類	　□　要介護（要支援）認定申請（新規）
　□　要介護（要支援）認定申請（更新）
　□　区分変更認定申請
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	申請年月日	年　　月　　日	
　加入している医療保険の状況
医療保険者名		
医療保険者番号		
医療保険被保険者証番号		
　問い合わせ先
　立科町役場　町民課　高齢者支援係
　（住所）長野県北佐久郡立科町大字芦田2532
　電話番号　0267（56）2311