様式第10号（第12条関係）
立町第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
介護保険給付の支払一時差止等予告通知書
　　　　　　　　　　様
立科町長　　　　　　　　　　
被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請をしましたが、あなたの　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　は下記のとおり滞納となっています。
　　　　　　　が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、今後も　　　　　の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第１項・第２項の規定に基づき保険給付の償還払い化の措置（支払方法変更）及び保険給付の一時差止めの措置をとることになりますので、予告します。
　　「保険給付の償還払い（支払方法変更）とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分（費用の９割）を保険者に対して請求する制度です。
　　「保険給付の一時差止」とは、償還払い化された保険給付について償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払一時差止めを行うものです。
　【　　　　　の滞納状況】
　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度	
期別		うち
滞納額	期別		うち
滞納額	期別		うち
滞納額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。
　　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。なお、弁明書の作成に当たっては、別紙参考例を参照してください。
弁明書提出先	立科町役場町民課
（住所）長野県北佐久郡立科町大字芦田2532
電話番号　0267（56）2311	
弁明書提出期限	年　　月　　日	
　問い合わせ先
　立科町役場　町民課　高齢者支援係　
 （住所）長野県北佐久郡立科町大字芦田2532
　電話番号　0267（56）2311