様式第７号（第10条関係）
立科町指令　第　　　号
年　　月　　日
介護保険給付の支払一時差止通知書
様
立科町長　　　　　　　　

被保険者氏名		被保険者番号											
年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し保険給付の支払の一時差止めの措置が定められています。
したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第１項及び第２項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止めを行うことに決定いたしましたので、通知します。
「保険給付の支払の一時差止め」とは、保険給付の償還払いの申請があったときは償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
滞納介護保険料の納付期限	年　　月　　日	
差止めの対象となる介護サービス		
差止めの対象となる給付額		
なお、この通知により保険給付の支払いの一時差止めが行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合（裏面参照）には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて立科町役場町民課に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期　別	保険料額	うち滞納額	期　別	保険料額	うち滞納額	期　別	保険料額	うち滞納額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。
不服の申立
この通知に不服がある場合は、この通知を受け取った日に翌日から起算して3か月以内に、長野県介護保険審査会に審査請求することができます。
問合せ先　立科町役場　町民課（住所）長野県北佐久郡立科町大字芦田2532
電話番号　０２６７（５６）２３１１

裏面
【滞納についての特別の事情等】
(1)　保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、受託、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
(2)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
(3)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
(4)　保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
(5)　保険料を滞納している被保険者が生活保護の被保護者であること。（当該者が支払方法変更の記載の原因となるべき滞納に係る保険料の納期限において生活保護法の規定による生活扶助を受けていなかった場合に限る。）
(6)　保険料を滞納している要介護被保険者が、介護保険法第66条第１項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給又は介護保険法施行規則第98条に規定する医療に関する給付（下記参照）を受けることになったこと。
【（６）介護保険法施行規則第98条に規定する医療に関する給付】
①予防接種法第12条第１項第１号及び第２項第１号の医療費の支給
②身体障害者福祉法第19条の更生医療の給付又は更生医療に要する費用の支給
③精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
④結核予防法第34条第１項又は第35条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
⑤医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第１項第１号の医療費の支給
⑥沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第３条又は第４条の医療費の支給
⑦健康保険法施行令第41条第６項、防衛庁の職員の給与等に関する法律施行令第17条の６第４項、船員保険法施行令第９条第６項、国民健康保険法施行令第29条の２第６項、国家公務員共済組合法施行令第11条の３の４第６項（私立学校教職員共済法施行令第５条において準用する場合を含む。）又は地方公務員等共済組合法施行令第23条の３の３第６項の規定による高額療養費の支給
⑧老人保健法施行令第14条第５項の規定に基づき厚生労働大臣が定める疾病に係る老人保健法第１７条第１項各号に掲げる給付であって、同令第14条第５項の規定に基づき市町村長の認定を受けている者に係るもの
①から⑧までに掲げる給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める給付