様式第９号（第14条関係）

違約金支払免除申請書

　　下記のとおり、違約金の支払免除を申請します。

　　　　年　　月　　日

　　立科町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借受人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保証人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

記

貸付番号				
支払免除を申請する違約金の金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
		　 年　 月期	円	円	円	
違約金の支払免除を要する具体的な理由