様式第16号(第2条関係)
災害弔慰金支給調査票
	決定番号		
死亡に関する事項	フリガナ		
男・女
	
年　　月　　日生
	
	死亡した者の氏名	
			
	死亡した年月日	
　　　　年　　　月　　　日
	
住所

	
	死亡の状況
（行方不明）	災害名		死亡場所		
			
遺族に関する事項	死者との続柄	氏名	住所	備考	

					

					

支給に関する事項	支給日	年　　月　　日	支給場所		
	災害弔慰金を支給した遺族について	氏名	続柄	支給金額	
				円	
		住所		
	先順位者の有　・　無	
有　　・　　無
	同順位者の有　・　無	有　　・　　無	
	先順位者又は他の同順位者に支給しなかった理由	

	支給制限事由に該当の有無	
有（理由）

無
	
備考		町長		副町長		課長		係長		係