様式第12号（第15条関係）

災害援護資金償還免除申請書
貸付番号						
借受人氏名	
	貸付けを
受けた日	年　　月　　日	貸付金額	円	
償還方法	年賦・半年賦　・月賦	償還期限	年　　月　　日	償還金額	円	
免除申請額	　　　　　　　円（償還未済額ので　　　　円）	
免除申請理由及び理由発生年月日・
又は理由継続期間	

免除申請者	フリガナ		男・女	年　　月　　日生	
	氏名				
	現住所		
	本籍		
	借受人との関係		職業		
	勤務先及び所在地		
借そ受の人相又続は人	フリガナ		男・女	年　　月　　日生	
	氏名				
	現住所		借受人との続柄		
	職業		勤務先及び所在地		
保証人	フリガナ		男・女	年　　月　　日生	
	氏名				
	現住所		借受人との関係		
	職業		勤務先及び所在地	
	
上記のとおり、災害援護資金の償還を免除されたく申請します。

　　　　年　　月　　日

　　立科町長　　　　　　　　様

免除申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名