様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日

　立科町長　　　　　　　　　　様

登録者　　　　　　　　　　　　　　

空き家情報登録制度「空き家バンク」登録取消し願い書

　立科町空き家情報登録制度「空き家バンク」への登録を取消したいので、届出いたします。

　登録番号：第　　　　　　　　　号

　取消理由：