様式第11号(第11条関係)

年　　月　　日

　　立科町長　　　　　　　　　　　様

利用物件申込者　　　　　　　　　　　　　　　

空き家情報登録制度「空き家バンク」利用物件申込書

　立科町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要領第11条の規定により、次のとおり申し込みます。

　希望物件番号：

※希望物件が宅建業者の仲介の場合、宅地建物取引業業者の規定の基づく報酬が発生します。
　住所：
　氏名：
　年齢：
　電話番号：
　ファックス　：
　Eメール　　 ：
　同居構成：
　　　　　①氏名　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　歳
　　　　　②氏名　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　歳
　　　　　③氏名　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　歳
　　　　　④氏名　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　歳
　　　　　⑤氏名　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　歳