様式第15号（第11条関係）
町営住宅入居承継承認申請書
年　　月　　日　
（申請先）立科町長
申請者氏名　　　　　　　　　　　
　下記のとおり町営住宅の入居承継を承認してください。
記	
住宅団地名		住宅番号		
現入居名義人氏名		申請者と現入居
名義人との続柄		
申請者の勤
務先	所在地　〒
フリガナ
名称　　　　　　　　　　　　 電話番号	
	フリガナ
氏名	申請者との続柄	性別	生年月日	職業	
所得額
円	扶養控除等	
							控配	扶養	老人	障害	特障	寡婦(夫)	特定	
申請者		本人												
同居する親族														

														
														
同居以外
の扶養親
族														

計	人						人	人	人	人	人	人	人	
入居承継する理由