様式第１号（第５条関係）

立科町学校給食費等補助金交付申請書

年　　月　　日

立科町長　様

住　　　所
申請者　　児童等氏名
（保護者）　保護者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　立科町学校給食費等補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１　補助金申請金額　　　　金　　　　　　　　　　　円

　２　添付書類　　　　　　　立科町学校給食費等補助金町外学校証明書（様式第２号）