様式第２号（第５条関係）

立科町学校給食費等補助金町外学校証明書

１　対象児童等
　　　　年度	児童生徒氏名	
	学年	年生	
学校名称	

　２　学校給食等の種別　※該当に○をしてください。

　　　学校給食　　・　　弁当

　３　学校給食を受けた回数等
月	回数	給食費徴収額	月	回数	給食費徴収額	
４	　　回	　　　　　円	10	　　回	　　　　　円	
５	　　回	　　　　　円	11	　　回	　　　　　円	
６	　　回	　　　　　円	12	　　回	　　　　　円	
７	　　回	　　　　　円	１	　　回	　　　　　円	
８	　　回	　　　　　円	２	　　回	　　　　　円	
９	　　回	　　　　　円	３	　　回	　　　　　円	
学校給食単価　　　　　　　円/食	合計回数　　　　　 　　　回/年	
	合計徴収額　　　　　 　　円/年	
　　　
※1 学校給食単価の定めがない場合は、必ず回数・給食費徴収額を記載すること。
※2 弁当の場合は、必ず回数を記載すること。
※3 学校給食と弁当両方の場合は、それぞれの回数・給食費徴収額を記載すること。

４　学校給食費に係る他の補助金等の有無　※該当に○をしてください。

有　・　無

※補助金等が「有」の場合（補助金等名称　　　　　　　　　　　　　　　　　）
月	補助金等の額	月	補助金等の額	月	補助金等の額	
４		８		12		
５		９		１		
６		10		２		
７		11		３		
				合計		

立科町長　様

　上記のとおり証明します。

年　　月　　日

所 在 地
証明者　　学校名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
学 校 長