様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

　立科町長　様

住　　　所
請求者　　児童等氏名
（保護者）　保護者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

立科町学校給食費等補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で決定を受けました立科町学校給食費等補助金について、下記のとおり請求します。

記

　１　補助金請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円

　２　補助金振込先
金融機関名（店舗名）	銀行・金庫
農協・信組	本店・支店
支所・出張所	
預金種別・口座番号	普通・当座								支店番号				
フリガナ		

口座名義人（保護者）