様式第１号（第５条関係）

立科町運転免許証自主返納者支援事業申請書
年　　月　　日
（申請先）立科町長

申 請 者　　住所　　立科町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理人の場合は申請者との続柄　　　　）

　次のとおり、運転免許証を自主返納したので、立科町運転免許証自主返納者支援事業実施要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

対　象　者	氏　　名		
	住　　所	立科町	
	生年月日	年　　月　　日（　　　歳）	
運転免許証
自主返納日	年　　　月　　　日	
希望する
支援内容
（いずれか）	□　たてしなスマイル交通回数券（シラカバ線以外用）
　　　・12枚綴り　×　5セット　＝　60枚
□　たてしなスマイル交通回数券（シラカバ線用）
　　　・12枚綴り　×　2セット　＝　24枚
□　たてしなスマイル交通回数券（セット）
　　　・シラカバ線以外用　12枚綴り × 2セット ＝ 24枚
　　　・シラカバ線用　　　12枚綴り × 1セット ＝ 12枚	
添付書類
（いずれか）	□　申請による運転免許の取消通知書の写し
□　運転免許経歴証明書の写し