様式第7号(第7条関係)

年　　月　　日

　立科町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

空き家情報登録制度「空き家バンク」利用登録申込書

　立科町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要領第7条第2項の規定により、次のとおり申し込みます。

　・住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 (ふりがな)
　・氏名：　　　　　　　　　　　　　　　

　・年齢：　　　　　　　歳

　・電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・ファックス番号：　　　　　　　　　　　　　　　

　・Eメール：　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　

　・利用目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・希望地域：　　　　　　　　 ・希望番号(HP整理番号)：　　　　　　　　　　　　　

　・居住予定人数：　　　　　　　 人

※個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び立科町個人情報保護法施行条例(令和5年立科町条例第1号)の規定の趣旨に基づき申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。