様式第１号（第７条関係）

立科町奨学金申請書	
ふりがな		生年月日	年　 月　 日（満　 歳）	
申請者
本人氏名	

支給申請期間
	　　　   年 　月から
　　　   年 　月まで	
出身学校名
（在学校名）	高等学校
高等専門学校	進学大学等名
（在学校名）	
　 （　　年生在学）	
本人現住所	
〒    －

居住形態 ： 実家通学・賃貸物件通学・その他
本人携帯電話番号　　　　（　　　）
本人メールアドレス
	入学年月	
年　　 月
	
		卒業見込	
年　　 月
	
ふりがな		生年月日	年　 月　 日（満　 歳）	
保護者氏名	

本人との続柄（　　 ）	勤務先	

電話番号　　　（　　　）	
保護者住所	
〒    －

電話番号　　　　（　　　）　　　　　　携帯電話番号　　　　（　　　）
	
生計を一にする家族の状況	保護者家族氏名	本人続柄	年齢	
勤務先・学校（年生）等

	

				

	

				

	
	
立科町立科っ子奨学基金条例及び立科町立科っ子奨学基金条例施行規則の規定により、立科町奨学金の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、申請に当たり、立科町が住民基本台帳や課税台帳等の情報について、目的の範囲内で確認することに同意します。

年　　月　　日

申請者（自署）

保護者（自署）

※番号	※選考結果	※印欄は記入しないこと。