様式第６号（第14条関係）

立科町奨学金現況届	

　　立科町長　様

　　立科町立科っ子奨学基金条例施行規則第14条の規定に基づき、以下のとおり現況を届出ます。
なお、届け出に当たり、立科町が住民基本台帳や課税台帳等の情報について、目的の範囲内
で確認することに同意します。また、立科町が奨学生及び奨学金支給の継続等に係る必要な調
査や確認等を行うことに同意します。

年　　月　　日

奨学生（自署）

保護者（自署）

ふりがな	
	
奨学生氏名	
	
在学校名	（　　年生在学）	
奨学生住所	
〒    －

居住形態 ： 実家通学・賃貸物件通学・その他
携帯電話番号　　　　（　　　）　　　　　　メールアドレス
	
保護者住所	
〒    －

電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　携帯電話番号　　　　（　　　）
	
生計を一にする家族の状況	保護者家族氏名	本人続柄	年齢	
勤務先・学校（年生）等

	

				

	

				

	

　学生生活の状況（必須）　※200字以上で記載すること。