様式第７号（第15条関係）

立科町奨学金異動届

年　　月　　日

立科町長　様

奨学生（自署）

保護者（自署）

立科町立科っ子奨学基金条例施行規則第15条の規定に基づき、以下のとおり届出ます。

異動年月日	
年　　　月　　　日
	
異動区分	
□住所変更　　□氏名変更　　□休学　　□停学の処分　　□転学　　□退学

□奨学金の辞退　　□その他（　　　　　　　　　　　）
	
異動の内容