様式第1号(第4条関係)
登録番号　　　　

年　　月　　日

立科町長　　　　　　　　　　　様

空き家情報登録制度「空き家バンク」登録申込書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　立科町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要領に定める制度の趣旨等を理解し、同要領第4条第1項の規定により、「空き家バンク」へ登録を申し込みます。
　登録内容は、別紙「空き家バンク」登録カード(様式第2号)記載のとおりです。

　1　契約交渉について、次のとおり①当事者間の交渉か、②宅地建物取引業者(以下「宅建業者」という。)の仲介かを選択してください。
　　①　契約交渉に関わる全てについて、所有者等と利用希望者の両者間で、責任をもって行います。
　　②　契約交渉の全てについて、宅建業者(　　　　　　)へ仲介を依頼します。併せて、宅建業者へ情報の提供を行うことを承諾いたします。
　　※立科町では、交渉の円滑化や契約上のトラブル防止のため、専門業者の仲介を推奨しています。
【注意事項】
1　立科町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う賃貸借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。また、「所有者等」と「利用希望者」の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をお願いします。
2　宅建業者に依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項の規定に基づく範囲となります。
3　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び立科町個人情報保護法施行条例(令和5年立科町条例第1号)の規定の趣旨に基づき申込みされた個人情報は、「利用希望者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。